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Precongreso Infectologia.jpg

Pandemia de

CORONAVIRUS

2019/2023

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SAT - SADI

 

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Comisión de Trasplante de Órgano Sólido SADI/SAT

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 Revision - Julio -2023 

Generalidades

COMISIÓN DE INFECCIONES
EN TRASPLANTE
 

Sociedad Argentina de Infectología

Presidenta: Dra. Claudia Salgueira
 

Sociedad Argentina de Trasplantes

Presidenta: Dra. Alejandra Villamil

 

 

ACTUALIZACIÓN DEL CONSENSO COVID-19

Y TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO

Versión 6

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Fecha de realización: 20 de Marzo de 2020

Fecha de última actualización:

6 de Julio de 2023

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Miembros Participantes SADI y SAT:

Pujato,Natalia(1);

Andino,Sergio(2);

Barcán,Laura(3);

Gago, Rocio(4);

Giorgio, Patricia(5);

Martinez, Melisa(6);

Smud, Astrid(3);

Temporiti, Elena(7);

Villamandos , Silvina(8).

 

1-Coordinadora Comisión SADI e Instituto de Trasplantes y Alta Complejidad. Buenos Aires. ITAC;

2-Fundación Favaloro. CABA. Argentina;

3-Hospital Italiano Bs. As. CABA.Argentina;

4-Hospital Universitario Austral Bs.As.;

5-Hospital Británico. CABA.;

6-Hospital Central de Mendoza;

7-CEMIC (Centro de Estudios Clínicos e Investigación Médica);

8-Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral “. Corrientes.

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A) Generalidades

El SARS Cov 2 es un virus ARN perteneciente a la familia de coronavirus.

Desde diciembre de 2019, los casos de infección por el virus se fueron propagando por el mundo, por lo que el 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró la infección como una Pandemia y la denominó COVID 19 (1) .

A lo largo de estos 2 años se detectaron numerosas mutaciones en el genoma viral, con la consiguiente aparición de nuevas variantes.

La OMS califica a las nuevas variantes como:

• variantes de interés (VoI por sus siglas en inglés): tienen el potencial de ser peligrosas pero aún no han causado mucha disrupción;

• variantes de preocupación (VoC por sus siglas en inglés): cuando existe evidencia de que se propagan más rápidamente, causan una enfermedad más grave o evaden mejor la inmunidad adquirida previamente que las versiones circulantes del virus;

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Actualmente la OMS reconoce las siguientes variantes de preocupación:

B.1.1.7: Detectada en el Reino Unido en octubre de 2020, renombrada alfa.

B.1.351: Detectada en Sudáfrica en octubre de 2020, renombrada beta.

P.1: Detectada en Manaos, Brasil en enero de 2021, renombrada gamma.

B.1.617.2: Detectada en India  en febrero de 2021, renombrada delta.

B.1.1.529: Detectada en Sudáfrica en noviembre de 2021, renombrada Omicron. Esta variante  fue detectada en nuestro país como transmisión comunitaria en diciembre de 2021. Dentro de esta variante Omicrón incluye los linajes BA.1, BA.2, BA.3, BA.4 y  BA.5.(2)

 

Las últimas variantes preocupantes han sustituido en gran medida a otras variantes co-circulantes del SARS-CoV-2. En octubre de 2021 la variante delta representaba casi el 90% de todas las secuencias víricas, mientras que actualmente la variante dominante en todo el mundo es ómicron, que representa 98% de las secuencias víricas(3).

En mayo de 2023 la OMS declara el fin de la pandemia.

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Antes de la vacunación y la aparición de la variante Omicron se estimaba que el 80% de los casos eran leves, 20% con requerimiento de algún tipo de soporte médico, de los cuales 5% con un cuadro severo. Los datos sobre el impacto clínico de Omicron muestran que tiene mayor transmisibilidad que la variante Delta y que puede evadir la Inmunidad inducida por una infección previa  o por las vacunas(4).

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Los pacientes considerados como grupos de riesgo para padecer cuadros graves son: adultos mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas (como Enfermedad Cardiovascular, HTA, DBT, Enfermedad respiratorias crónicas, Enfermedad renal crónica), enfermedades oncohematológicas o  inmunocompromiso (como los pacientes Trasplantados y otros).

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La mortalidad global mundial reportada a la fecha por la OMS es 5% con variaciones por países y grupos de riesgo(1) .

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Los pacientes trasplantados de órgano sólido tienen mayor mortalidad por COVID-19 que los pacientes no trasplantados. Datos derivados de 3 metaanálisis revelaron una mortalidad de 18.6 a 23%. Las series de casos y los meta análisis que describen las características y la evolución de COVID-19 en pacientes con trasplante de órgano sólido (TOS) publicados en los últimos meses revelan que la mortalidad de estos pacientes es similar a la de pacientes inmunocompetentes, cuando se compara según las comorbilidades asociadas (5)(6)(7)(8)(9)(10).

En Argentina la mortalidad previa a las inmunizaciones fue de 32.7% para pacientes en diálisis, 22% pacientes en lista de espera y 16% pacientes trasplantados de órganos sólidos. Estos valores se modificaron con la inmunización de los pacientes siendo la  mortalidad de 17.2%, 13% y 9 %  respectivamente (Comunicación personal Registro COVID-19 INCUCAI Ministerio de Salud de la Nación. Agosto 2021). Aún no hay datos posteriores de mortalidad en estas poblaciones.

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B) Transmisión

 

El virus SARS-CoV-2 se propaga entre personas de diferentes formas:

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  • Por gotas: (principal forma de transmisión) Corto alcance, hasta 2 metros.

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  • Por aerosoles.

  • en ciertos procedimientos (Intubación orotraqueal, broncoscopia, aspiración abierta, administración de tratamientos por nebulización, ventilación manual antes de la intubación, colocación del paciente en posición de prono, desconección del paciente del respirador, ventilación con presión positiva no invasiva, traqueostomía y resucitación cardiopulmonar) y también por hablar/toser en entornos interiores mal ventilados y / o concurridos, donde las personas tienden a pasar períodos de tiempo más prolongados.   Es to se debe a que los aerosoles (gotas mucho más pequeñas) permanecen suspendidos en el aire o viajan más de 2 metros (largo alcance).                                                                     Se están realizando más investigaciones para comprender mejor la propagación del virus y qué entornos son más riesgosos y por qué. También se están realizando investigaciones para estudiar las variantes de virus que están surgiendo y por qué algunos son más transmisibles.

  • Por contacto. de manos contaminadas con estas partículas con mucosas conjuntival, nasal u oral. (1)(11)

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C) Diagnóstico

Se recomienda la utilización de métodos moleculares como PCR en tiempo real ( incluida la PCR multiplex), efectuado de un hisopado nasofaríngeo u otras muestras respiratorias, como lavado bronquioalveolar (BAL), aspirado traqueal en los pacientes en ARM. La sensibilidad de la PCR varía según el tipo de muestra (BAL 93%, esputo 72%, hisopado nasofaríngeo 63%) y según el tipo de kit utilizado.

La detección del SARS-CoV-2 también puede realizarse mediante pruebas de biología molecular por reacción amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) y a través de la detección de antígenos virales por pruebas rápidas.  El resultado negativo (no reactivo) en las pruebas de detección de antígeno no permite descartar la enfermedad por SARS-CoV-2 por ser una prueba de menor sensibilidad. En la población trasplantada los autotest (detección de antígeno) sólo deberían realizarse en caso de falta de acceso al sistema de salud (12)(13)(14)(15).

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Indicación de Testeo:

Personas con 2 o más síntomas LEVES compatibles con COVID-19 (fiebre (37.5 °C o más), tos, congestión nasal, dolor de garganta, dificultad para respirar, dolor muscular, falta de gusto u olfato, dolor de cabeza, diarrea/vómitos) que cumplan con AL MENOS UNA de las condiciones que se detallan:  Mayores de 50 años  Personas Gestantes  Personas con comorbilidades Diabetes, Obesidad grados 2-3, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad hepática crónica, personas que viven con VIH, personas con discapacidad intelectual, portadores de enfermedades oncológicas u oncohematológicas, pacientes en pre o post trasplante, portadores de enfermedades autoinmunes o en tratamiento inmunosupresor-inmunomodulador o biológico, personas con Tuberculosis  Trabajadores esenciales.  Trabajadores y residentes en instituciones de larga estadía  Convivientes con personas de riesgo.

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D) Definición de caso

La definición de caso es dinámica.

Revisado el 30/12/2021. Se puede acceder al siguiente link para actualizaciones de dicha definición: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/definicion-de-caso

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Los pacientes trasplantados pueden tener síntomas atípicos por lo cual debemos estar alertas a formas de presentación que no están incluídas en la definición clásica.

 

Es frecuente que la población trasplantada no presente fiebre ante un cuadro infeccioso.

Considerar también el diagnóstico en:

1.  Cuadro febril sin otro foco claro.

2.  Síntomas digestivos (vómitos o diarrea) sin causa clara.

 

En receptores de TOS siempre confirmar el diagnóstico por métodos de laboratorio y no por nexo epidemiológico.

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E) Manejo

Debido a la dinámica epidemiológica del SARS- CoV-2 y a la generación de evidencia continua, estas recomendaciones se encuentran sujetas a eventuales modificaciones y en revisión permanente.

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  1. Profilaxis preexposición( paciente asintomático):

    • Vacunación: Disponibles en Arg: vector viral(AstraZeneca, Cansino, Sputnik V componente I y Sputnik V componente II) ,plataforma ARNm (Pfizer-BioNTech y Moderna), virus atenuado(Sinopharm).Esquema primario: 3 dosis separadas respetando los intervalos de cada vacuna.Refuerzos: Indicado luego de 120 días del esquema primario o del primer refuerzo. (Ver ítem I).

    • Ac monoclonales: para receptores no vacunados o vacunados sin respuesta serológica: Tixagevimab/cilgavimab IM. Más activo contra Omicron  BA.2 que  BA.1 o BA.1.1. Duración de la protección 3 meses. De todos modos mantener medidas de prevención.En  una serie casos de  receptores  renales,  el 9.4%  de los que recibieron esta profilaxis  desarrollaron  COVID-19 (16). No disponible en Argentina a Nov. 2022.

  2. Tratamiento COVID-19: Los pacientes trasplantados se consideran, como otros huéspedes inmunosuprimidos , de alto riesgo de complicaciones por SARS CoV-2.

      a) COVID-19 leve: Se puede tratar con las siguientes alternativas (17)

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      I Antiviral

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  • Remdesivir: Análogo nucleósido de uso  endovenoso. Dosis: 200 mg IV día 1, luego 100 mg IV día 2 y 3. Efectivo si es  administrado tempranamente en el curso de la enfermedad por 3 días, incluso de manera ambulatoria. La función renal anormal no es una contraindicación,pero debe suspenderse si el nivel de enzimas hepáticas (GOT/GPT) aumentan >10 veces el límite superior normal (25,29). Existe evidencia  en TOS que disminuyó significativamente la hospitalización y la gravedad de la enfermedad, administrado durante 3 días, dentro de 7 días de inicio de síntomas (18).

  • Nirmeltralvir/Ritonavir y Molnupiravir: ambos de posología oral, para uso ambulatorio, dentro de los 5 días de inicio de síntomas. Considerar interacciones medicamentosas Nirmeltralvir/Ritonavir con inmunosupresores. No están disponibles en nuestro país actualmente.

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      II Anticuerpos

  • Ac Monoclonales (mAbs) Sotrovimab EV/IM o Bevtilovimav IM: Son efectivos frente  a variantes de cepa  Omicron. Recomendado para uso ambulatorio en etapa temprana de covid19. No están disponibles en nuestro país.

  • Plasma de convaleciente: Pese a que la OMS, en diciembre 2021, publicó una fuerte recomendación contra su uso en pacientes con COVID-19 no grave, afirmando que sólo debe usarse dentro de ensayos clínicos para pacientes con COVID-19 grave y crítico, en pacientes inmunosuprimidos se lo considera en ausencia de mAbs. Hay evidencia que sugiere un beneficio potencial en pacientes inmunocomprometidos de alto riesgo con COVID-19, en particular si es administrado al inicio de la infección y con  títulos altos de anticuerpos(19). Otra consideración es para el tratamiento de trasplantados con COVID-19 prolongado, con persistencia de hisopados con PCR SARS-CoV-2 positivos, que no logran suficiente  respuesta inmune para eliminar su infección viral persistente (en particular  pacientes severamente deplecionado de linfocitos B)(19).

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      b) COVID-19  moderado-grave:

  • Se maneja con antivirales, anticuerpos  e Inhibidores de la respuesta inmunológica o  inmunomoduladores.

 

      I Inhibidores de la respuesta inmunológica o inmunomoduladores

  • Dexametasona: 6 mg/día (vo o ev) por un máximo de 10 díasreduce la mortalidad en pacientes con hipoxemia. Alternativas: hidrocortisona 150 mg, metilprednisolona 32 mg o prednisona 40 mg (17)

  • Tocilizumab ev (anti Interleukina 6): Según la evaluación de CONETEC (20) ,la  evidencia disponible demuestra que tocilizumab se asocia con beneficios en desenlaces críticos como mortalidad e ingreso en asistencia ventilatoria mecánica, sin un incremento sustancial en el riesgo de eventos adversos severos. La certeza global es moderada por imprecisión. Se identificaron barreras mayores para su implementación en nuestro país  (provisión, distribución, costo). Se reserva para los pacientes dentro de las 96 horas posteriores a la hospitalización o dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio de la atención en la UCI, que deterioran rápidamente (a pesar del manejo de la vía aérea adecuado, corticoides y aumento de requerimiento del flujo de oxígeno) y tienen marcadores inflamatorios significativamente elevados (p. ej., nivel de proteína C reactiva elevada). Dosis:8 mg/kg (dosis máxima de 800 mg) en perfusión intravenosa administrada durante 60 minutos como dosis única.Si se determina que la respuesta clínica es inadecuada después de 12 a 48 horas, se puede considerar una segunda dosis (17)

  • Baricitinib (Inhibidor de la inhibidor de la janus kinasa-Jak): alternativa  si no estuviera disponible tocilizumab y hubiera contraindicación para uso de corticoides. Dosis: 4mg VO/día por máximo de 14 días. Se ajusta a la función renal. Contraindicada con un clearence  de creatinina <15 ml/min. No usar si los linfocitos son menores a 200 cel/ml o neutrófilos menores a 500 cel/ml(17)

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      c) COVID-19 critico:

  • Solo han demostrado beneficios los inhibidores de la respuesta inmunológica /inmunomoduladores:

 

      I Dexametasona + Tocilizumab (17)

  • Hay evidencia fuerte sobre la falta de eficacia de lopinavir/ritonavir, cloroquina / hidroxicloroquina, ivermectina, azitromicina, ibuprofeno inhalado, suero equino inmune,en el tratamiento de pacientes con COVID- 19, independientemente de la gravedad según la última actualización de la CONETEC 2022 (https://www.argentina.gob.ar/salud/conetec/actualizaciones)

 

 

 

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F) MANEJO DE LA INMUNOSUPRESIÓN EN PACIENTES CON TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Y COVID-19

Existe escasa evidencia respecto a la pauta del manejo de la inmunosupresión en pacientes trasplantados con COVID -19.

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El hecho de que estos pacientes reciban tratamiento inmunosupresor podría hacer pensar que el déficit de la respuesta inmune frente al virus podría ser la causa. Sin embargo , algunas de las complicaciones del SARS-CoV-2 , como la injuria pulmonar, son disparadas por una respuesta inmune desregulada y por síndrome de  liberación de citoquinas. Estos efectos podrían ser morigerados por el efecto de la inmunosupresión, ocasionando así un beneficio. De hecho, los corticoides son un tratamiento de probada eficacia para disminución de la mortalidad en las neumonías severas por SARS-CoV-2 (21).

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En un  estudio de Brasil donde se analizaron 1680 pacientes TOS con COVID-19, surgió en el análisis multivariado que el uso de tacrolimus y micofenolato fueron factores independientes para mortalidad(8). Sin embargo otros estudios no lo demuestran, así como tampoco lo correlacionan con el uso de timoglobulina, sugiriendo que el grado de inmunosupresión no tiene impacto en la mortalidad (10,22).

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Estudios recientes compararon la evolución clínica de pacientes con COVID-19 trasplantados  con una cohorte de pacientes no trasplantados con iguales comorbilidades, demostrando  similar severidad de la infección y mortalidad en ambos grupos. Sin embargo hay que tener en cuenta que a casi todos los pacientes internados por COVID-19 se les disminuyó la inmunosupresión, aunque de forma  heterogénea (23).

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Aún no está claro si la inmunosupresión en sí misma conlleva a una mayor mortalidad en TOS, aunque los inmunosupresores utilizados sí contribuyen a la generación de comorbilidades, las que están vinculadas a mayor riesgo de complicaciones.

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Muchas de las  guías disponibles recomiendan reducir la inmunosupresión, especialmente disminuir la dosis o suspender agentes antiproliferativos (24)(25)(26) .

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Sin embargo no existen estudios randomizados que avalen esta práctica.  Tampoco existen datos sobre los efectos a mediano y largo plazo de esta reducción/suspensión de la inmunosupresión, en cuanto a la aparición de anticuerpos donante-específicos (DSA) de novo, por ejemplo.

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Tanto los inhibidores de calcineurina como el micofenolato tienen actividad antiviral contra SARS-CoV-2 (27). Sin embargo no hay evidencia clínica que demuestre que los inmuno- supresores puedan mejorar la evolución clínica de la enfermedad, ni que la suspensión de la inmunosupresión mejore la evolución del cuadro.

 

En todos los casos, la decisión de reducir la inmunosupresión debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo de rechazo agudo, particularmente en receptores de TOS que requieran altos niveles de inmunosupresión de mantenimiento. Por lo que las recomendaciones actuales son disminución o suspensión  de inhibidor de calcineurina  y de micofenolato  según la severidad del cuadro.

Tratamiento
Transmision
Diagnostico
Definicion
Consideraciones
Recomendaciones para pacientes
Control

G) - AISLAMIENTO Y ALTA DE PACIENTES TRASPLANTADOS QUE PRESENTARON COVID-19 (28)

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En todos los casos de COVID-19 en pacientes con TOS que hayan sido asintomáticos, leves, moderados o severos se considerará realizar PCR de control a partir de los 21 días del inicio de los síntomas o del día de la detección del genoma viral, en caso de haber estado asintomáticos, para proceder al alta epidemiológica (fin del aislamiento).

Frente a estos casos, se procederá a dar el alta epidemiológica cuando la PCR de control sea no detectable. Si la PCR continua detectable la continuidad del aislamiento se decidirá en cada caso en particular (en caso de estar disponible considerar CT elevado, gravedad, etc).

 

 

H) CONSIDERACIONES SOBRE COVID-19 RESPECTO A PROCURACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Este documento está sujeto a revisión a medida que se acumulan nuevos datos. A través de la última evidencia recopilada, el objetivo es minimizar el riesgo de COVID-19 derivado de donantes, maximizar la utilización de los donantes y evitar complicaciones en los receptores (29) (30) (31).

La mayoría de los datos bibliográficos acerca de la procuración son de baja calidad científica predominando la recomendación de expertos, por lo que toda decisión debe ser individualizada, según la situación de los donantes y candidatos a trasplante y debe ser discutida en equipo.

Hasta la fecha se han informado tres casos de transmisión de SARS-CoV-2 derivada de donantes mediante trasplante (Tx) de pulmón de donantes fallecidos. En dos de los reportes publicados, los pacientes tuvieron PCR negativa para SARS-CoV-2 de muestras hisopados nasofaríngeos, con prueba PCR retrospectiva en BAL almacenado positiva en el primer caso y PCR de BAL intraoperatoria positiva en el segundo caso. Ambos receptores desarrollaron neumonía grave.

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  • 1) Donantes fallecidos: Se recomienda realizar PCR para SARS-CoV-2 en todos los donantes, dentro de las 48 hs previas a la ablación. A la luz de datos actuales (poblacionales y series de casos) no existen reportes de  transmisión a través de injerto renal, hepático o cardíaco de donantes positivos para SARS-CoV-2. Por esta razón, estos órganos podrían utilizarse. Se recomienda un registro de estos trasplantes a fin de corroborar la experiencia internacional. Sin embargo sí se han reportado transmisiones a partir de pulmones provenientes de donantes SARS-CoV-2 positivo;  por lo tanto, podrían aceptarse órganos de donantes COVID positivos para Tx renal , hepático y cardíaco, como mencionamos, pero no para Tx pulmonar ni de intestino.

  • Para la distribución y asignación de  riñón, corazón e hígado no es indispensable tener el resultado de la PCR antes de su  distribución y asignación ya que, aunque fuera positiva, se aceptaría dada la evidencia de no transmisión a través de dichos órganos.  El  resultado de la PCR sí  debe estar disponible previo a la distribución y asignación de pulmón, intestino y páncreas. 

  • Se sugiere asimismo no aceptar ningún órgano proveniente  de donantes fallecidos por COVID-19 crítico, ya que la actividad inflamatoria y la hipercoagulabilidad que se producen en esta forma grave de COVID-19, podrían dañar la calidad del órgano.

       En caso de donantes de pulmón se recomienda realizar PCR SARS CoV-2 en muestra de tracto

       respiratorio inferior (BAL / mini BAL/ aspirado traqueal/ biopsia pulmonar).

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Se plantean algunas situaciones:

  • I) Si el potencial donante tiene muestra respiratoria con PCR SARS-CoV-2 no detectable y no presentaba signos ni síntomas de COVID-19, ni contacto estrecho con caso con COVID-19 dentro de los 10 días previos a la muerte, se puede aceptar como donante.

  • II) Si el potencial donante tiene muestra respiratoria con PCR SARS-CoV-2 no detectable, pero presentaba signos o síntomas de COVID-19, debe evitarse la donación (podría tratarse de un posible caso COVID-19 y un falso negativo del método) para pulmón/intestino.

  • III) Si el potencial donante tiene muestra respiratoria con PCR SARS CoV-2 no detectable, asintomático para COVID-19, pero tuvo contacto estrecho con caso con COVID-19 dentro de los 10 días previos a la muerte, debe evitarse la donación de pulmón/intestino.

  • IV) Donantes con COVID-19 con resolución clínica y alta epidemiológica, más prueba PCR SARS-CoV-2 no detectable se encuentra apto para donante. Donantes con COVID-19 resuelto y prueba PCR SARS-CoV-2 positiva entre 21- 90 días después de la fecha de inicio de la enfermedad: es poco probable que estos donantes transmitan la infección. La prueba PCR SARS-CoV-2 positiva probablemente representa un virus no viable, por lo que se podría  aceptar como donante. La evidencia sugiere que la decisión de aceptar pulmón/intestino  depende del riesgo de mortalidad o complicaciones del receptor si se retrasa el trasplante.

  • V) Donantes con antecedente de COVID-19 con PCR SARS-CoV-2 positiva dentro de los 21 días de la fecha de inicio de la enfermedad o del diagnóstico: Se podrían aceptar los órganos para Tx renal, hepático o cardíaco.

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  • 2) Donantes vivos: Se recomienda posponer la donación si el donante es un:

    • Caso confirmado de COVID‐19.

    • Si ha estado expuesto a un caso confirmado en los 10 días previos, independientemente de la clínica.

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Un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico e internacional que incluyó pacientes sometidos a cirugía electiva o de emergencia durante octubre de 2020, comparó pacientes quirúrgicos con infección preoperatoria por SARS-CoV-2 con aquellos sin infección previa por SARS-CoV-2. En pacientes con un diagnóstico preoperatorio de SARS-CoV-2, la mortalidad aumentó en aquellos que se sometieron a cirugía dentro de las 0- 6 semanas del diagnóstico. La cirugía realizada ≥ 7 semanas después del diagnóstico de SARS-CoV-2 se asoció con un riesgo de mortalidad similar al inicial.

En base a este estudio en los casos de donante con COVID 19 confirmado su sugiere posponer la cirugía por un mínimo de 7 semanas por los riesgos de presentar mayor probabilidad de complicaciones cardiovasculares. No hay datos claros si este riesgo sería modificado por la vacunación o la introducción de nuevas variantes.

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  • 3) Candidato a trasplante/ Receptor: 

Se recomienda realizar PCR para SARS-CoV-2 al candidato a  trasplante de órgano sólido. Idealmente realizar la prueba en el pre trasplante inmediato en muestra de tracto respiratorio superior en el momento más cercano posible al trasplante.  

En caso que la PCR no se pueda realizar y está asintomático, el procedimiento puede seguir su curso, de acuerdo a la decisión de cada centro de trasplante. En pacientes candidatos a trasplante con COVID-19 sintomático confirmado se considerará posponer el trasplante por 14 días desde el inicio de síntomas. En caso de pacientes en  lista de urgencia o alto riesgo de mortalidad o complicaciones si se retrasa el trasplante,  evaluar costo beneficio de proseguir con el trasplante. Aquellos con COVID-19 asintomático (pesquisa en el operativo del trasplante), en Tx renal en lista y en Tx cardíaco y hepático en severa condición clínica, el procedimiento puede seguir su curso, de acuerdo a la decisión de cada centro de trasplante. Dada la alta carga viral que tienen los pulmones e intestinos, esta última recomendación no puede ser extrapolada al trasplante de estos órganos.
Como se ha expresado anteriormente, la evaluación de estas decisiones debe realizarse en función de la gravedad del paciente, su vacunación, con una valoración riesgo/beneficio en cada caso.
En los candidatos a trasplante con donantes vivos se recomienda con los datos actuales posponer el trasplante 7 semanas por el riesgo aumentado de complicaciones cardio-vasculares y TEP. El beneficio de supervivencia del trasplante puede compensar este riesgo, por lo que la decisión deberá individualizarse. Se aguardan resultados de un trabajo de evaluación de complicaciones postquirúrgicas en pacientes con cepa omicrom y vacunados (Welcome to COVIDSurg3).

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I) CONTROL DE INFECCIONES

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A- Recomendaciones generales

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El objetivo de la prevención y el control de infecciones es evitar la transmisión de virus respiratorios. Para el control de la fuente de infección, es esencial el diagnóstico precoz y el aislamiento con medidas de precaución a todos los casos sospechosos o confirmados de infección por SARS-CoV-2.por tal motivo se recomienda Triage para una asistencia eficiente y eficaz. Se debe contar con flujos bien diferenciados entre pacientes con síntomas respiratorios y el resto. La organización del servicio de salud incluye: cartelería, distinción de flujos de pacientes y entrenamiento del personal para una correcta implementación de las estrategias sanitarias.

Se recomienda restringir el ingreso de personal y visitas a las habitaciones de los casos sospechosos o confirmados.

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Para evitar la transmisión nosocomial en los centros de salud, se debe ubicar a los pacientes sospechosos o confirmados en salas de aislamiento con ventilación adecuada y desinfección ambiental eficiente.

Se recomienda fuertemente que todo el personal de salud cuente con el esquema de vacunación COVID-19 completo.

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Uso de barbijo en establecimientos de salud

Se recomienda que todas aquellas personas que asistan a un establecimiento de salud utilicen barbijo, tanto pacientes como acompañantes, para reducir la exposición a virus respiratorios. 

En el caso del personal de salud, se recomienda utilizar barbijo al estar en contacto con pacientes.  El personal de salud que ingresa a la sala de internación de pacientes debe usar las medidas habituales de precaución estándar, de contacto y para transmisión por gota según corresponda.

Se recomienda el uso de barbijos N95 o de nivel superior para los procedimientos invasivos que pueden provocar aerosolización (tales como intubación, toma de muestras respiratorias o aspiración de secreciones: hisopado, orofaríngeos/nasofaríngeos).

Recordar que antes y después de manipular el barbijo es importante practicar higiene de manos con alcohol al 70% o lavado de manos con agua y jabón.

EPP: https://bancos.salud.gob.ar/recurso/recomendaciones-para-uso-de-epp

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Ver Recomendaciones intersociedades para el uso de elementos de protección personal en la atención de pacientes durante la pandemia COVID-19. Comisión de IACS y SP. SADI/ADECI. Actualización diciembre 2021.(32)

 

Medidas de Protección en distintos escenarios:

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  1. Toma de muestra de PCR para COVID-19 en Lavado Broncoalveolar, aspirado traqueal o Hisopado nasofaríngeo: Se recomienda utilizar Equipo de Protección Personal 3 (EPP 3), ya que estos procedimientos generan aerosolización del virus.

  2. Procuración: En caso de que los procuradores realicen maniobras en el donante que generen aerosolización, también deberán utilizar el EPP3.

  3. Procedimiento de ablación: Se recomienda utilizar EPP 3 para el equipo quirúrgico que realice la ablación (donante con muerte encefálica) cuando no se obtiene el resultado de la PCR previo a la ablación o cuando la PCR es positiva.

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Equipo EPP3 quirúrgico (estéril):

  • Cofia

  • Calzado adecuado sin orificios.

  • Barbijo n95 (Tiras paralelas, Realizar prueba de ajuste de barbijo N95.)

  • Antiparras herméticas

  • Máscara  facial (cubriendo la frente)

  • Guantes estériles (doble par)

  • Camisolín hidro-repelente

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Procedimiento de Trasplante:

Las medidas de Protección Personal  serán tomadas de acuerdo a la normativa de cada centro.

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J - Vacunación

En la actualidad contamos con publicaciones que evalúan las diferentes vacunas en los diferentes trasplantes y muestran en forma global una menor respuesta inmunológica humoral, con idénticos eventos adversos que los grupos control (33) (34).

En la Argentina las vacunas que se encuentran disponibles son:

  • Covishield/Astrazeneca: vector viral (adenovirus de Chimpancé).

  • Sputnik V: vector viral con dos componentes distintos en sus dos vacunas (adenovirus: Adv 26, Adv 5)

  • Sinopharm: vacuna inactivada

  • Moderna: ARNm

  • Pfizer: ARNm

  • Cansino (vector viral Adv 5)

  • Jansen (vector viral Adv 5)

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Con respecto a la vacunación en pacientes trasplantados se recomienda (35) (36):

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  • Promover la vacunación en receptores, candidatos, convivientes y cuidadores, con cualquiera de las vacunas disponibles.

  • La respuesta será mejor si la vacunación ocurre antes del trasplante, antes del inicio de la inmunosupresión.

  • Continuar con la adherencia a las medidas protectivas (distanciamiento social, máscara facial, higiene de manos), dado que se conoce que los pacientes trasplantados presentan menor tasa de respuesta .

  • No modificar la inmunosupresión para mejorar la respuesta a las vacunas, a pesar de que varios trabajos refieren mejor respuesta en los receptores que no reciben agentes antiproliferativos.

  • En caso de recibir la vacuna en el post-trasplante: aplicarla por lo menos 1 a 3 meses luego del mismo. Los intervalos deberían ser mayores si hubieran recibido anti-B (ej. rituximab) o anti-células T (timoglobulina o alemtuzumab): ≥ 3 meses.

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Esquema de vacunación  (35) (37):

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  • Esquema primario: Esquemas homólogos o heterólogos de dos dosis más dosis adicional luego de 28 días de la segunda dosis.

  • Refuerzos: Indicados luego de 120 días del esquema primario o del primer o segundo refuerzo. Refuerzos: Indicados luego de 120 días del esquema primario. Luego repetir con refuerzos cada 6 meses. Vacunas de plataforma ARNm (Pfizer – Moderna) bivalente actualmente.

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I) RECOMENDACIONES PARA PACIENTES

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Recomendaciones generales para prevenir el contagio de Coronavirus y otros virus respiratorios/ Medidas para las personas que se encuentran en los grupos considerados de riesgo.(38)

 

  • Lavado de manos frecuente con agua y jabón o gel alcohol.

  • Cubrirse la nariz y la boca con el pliegue codo o usar un pañuelo descartable al toser o estornudar y luego desecharlo

  • Ventilar los ambientes

  • Limpiar frecuentemente las superficies y los objetos que se usan con frecuencia con alcohol al 70% o solución de lavandina ( 1 vaso de lavandina en 10 litros de agua).

  • Evitar contacto con personas con fiebre o enfermedad respiratoria aguda.

  • Evitar tocarse ojos, nariz o boca.

  • Recibir la vacuna anti SARS COv 2 (esquema primario de 2 dosis más dosis adicional) y refuerzos correspondientes. Recibir la vacuna antigripal y el esquema secuencial contra el neumococo según recomendaciones nacionales. Los convivientes también deben recibir la vacuna antigripal.

  • No compartir mate.

  • En el caso de que deba concurrir al hospital utilizar barbijo triple capa (barbijo común) cuando asista a salas de espera dentro del hospital.

  • Consulta inmediata al equipo de trasplante de su centro ante la presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta o dificultad respiratoria).

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Referencias
Vacunacion
Recomendaciones

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 (2023) Sociedad Argentina de Trasplantes

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